Deepwater Horizon og årsakene til maritime ulykker

Eksplosjonen om bord i riggen Deepwater Horizon i 2010 førte til elleve dødsfall og det største oljeutslippet i petroleumsindustriens historie. Mandag startet rettsaken mot BP, som av amerikanske myndigheter er utpekt som «ansvarlig selskap». Selskapet risikerer å måtte betale opp til 21 milliarder dollar, eller vel 118 milliarder kroner.

Det britiske konsernet mener at riggoperatøren Transocean og samarbeidspartneren Halliburton må ta sin del av ansvaret, og de eventuelle erstatningene. Riggen var eid av disse to selskapene, men ble drevet av BP.

I rettsaken mandag ble BP beskyldt for å ha satt penger foran sikkerhet. BP sine finansielle utfordringer på Macondo-feltet i Mexico-gulfen skal visstnok ha ledet de til å kutte kostnader, blant annet gjennom å redusere alle mulige typer sikkerhetstiltak. Den sikkerhetsansvarlige hadde kun fått tre dagers opplæring, og hadde selv aldri vært om bord i Deepwater Horizon. Tre andre er blitt navngitt som sentrale i ulykken – ingeniør Mark Hafle, boreleder Don Vidrine og sjefsrådgiver Robert Kaluza. Hafle satt på sitt kontor på land og vurderte faresignaler 80 kilometer utenfor kysten av Louisiana uten å komme med noen stopp-signaler før den første, katastrofale utblåsningen 47 minutter seinere. Vidrine og Kaluza var ute på katastroferiggen og er tiltalt for drap på de 11 kollegene som mistet livet. Hadde disse tre gjort jobben sin ville hendelsen visstnok aldri inntruffet.

Mennesker er som regel hovedårsak til denne type ulykker

Så enkelt er det nok ikke, men det bør ikke overraske noen at hovedårsaken virker å være menneskelig svikt. Ser vi på granskningsrapportene som lages i etterkant av maritime ulykker er det nemlig stort sett slik. Forskerne opererer med litt ulike tall, men stort sett er menneskelig svikt oppgitt som hovedårsak i 75 – 90 % av maritime ulykker.

Problemstillingene er imidlertid noe mer komplekse enn at det er en handfull enkeltpersoner svikter. Systemene våre er gjerne mer robuste enn at enkeltavgjørelser direkte leder til storulykker. Det som typisk skjer er at en serie uheldige hendelser inntreffer samtidig, eller etter hverandre, og at de til sammen medfører fatalt utfall. Av denne grunn må en gjerne løfte blikket litt, og en finner gjerne årsakene i sikkerhetsklimaet, heller enn i enkeltpersoner.

Tenk for eksempel på Costa Concordia. Rapporten etter ulykken gir kapteinen mesteparten av skylden. Han styrte cruiseskipet nær land i stor fart, visstnok for å tøffe seg for noen venner og kjente. Samtidig ser vi her en serie med hendelser som ikke bare skyldes kapteinen, men må ha noe med hele selskapets sikkerhetsledelse å gjøre. De seilte blant annet med feil kart, vanntette dører som skulle være lukket var holdt åpne for å gjøre det enklere for passasjerene å bevege seg rundt på fartøyet, en del nødvendig utstyr var ødelagt og flere av livbåtene måtte hugges løs med øks. Her er det åpenbart flere som er involvert og problemet løses ikke bare ved at denne ene kapteinen forsvinner. En kan lure på ulykkesrisikoen ved andre fartøy i samme rederi.

Sikkerhetsklima er avgjørende

I 2007 leverte Jon Ivar Håvoll, professor ved Høgskolen i Ålesund, sin doktorgradsavhandling på maritimt sikkerhetsklima. I avhandlingen samlet han forskningen på sammenhenger mellom sikkerhetsklima, atferd og ulykker. Han bygget en undersøkelse som han gjennomførte på 2558 sjøfolk fra 141 fartøy ved 16 norske rederier. Basert på analysene bygde han modellen under, som er ment å brukes til å styre sikkerhetsarbeidet innen shipping.

Til venstre i modellen ser du klimadimensjonene, og pilene viser hvordan de samvarierer med både positiv- og negativ sikkerhetsrelatert atferd. Under beskriver jeg kort innholdet i de ulike klimadimensjonene.

1. Instruksjonene rundt sikkerhet er gode

De ansatte opplever at organisasjonen støtter sikkerhetsarbeidet, og at rutinene og informasjonen som sendes ut er forståelig og av god kvalitet.

2. Offiserene tar sikkerhet på alvor

Offiserene vet hva som er de faktiske utfordringene innen sikkerhet, og de gjør alt de kan for å forhindre ulykker. Ting kan tyde på at BP har sviktet blant annet på dette punktet i forbindelse med Deepwater Horizon.

3. Overkommelig arbeidspress

De ansatte er ikke utmattede, og de har nok tid til å utføre arbeidet på en sikker måte. I mange maritime bransjer er presset på marginer høyt, noe som leder til at en kutter på mannskap og dermed øker belastningen på de gjenværende. Sjøfartsdirektoratet godkjenner for eksempel stadig lavere bemanning på norske ferger og mange har nå bare tre personer om bord (fører, matros og maskinist). Dette har ledet ansatte til å advare mot utmattelse og økt risiko for ulykker.

4. Høy jobbtilfredshet

De ansatte opplever jobben som meningsfull og engasjerende. Tilfredshet, og typisk også indre motivasjon, står frem som en faktor som påvirker gode ting i de fleste jobber og bransjer.

5. Mulighet til å påvirke sikkerhet

Dette handler om hvorvidt de ansatte tenker at de har mulighet til å påvirke hvorvidt ulykker inntreffer, eller om det stort sett er konsekvenser av tilfeldigheter. Det går an å forstå en slik type holdning, ettersom (i alle fall store) ulykker inntreffer relativt sjeldent. Likevel er det slik at rederier som lar denne holdningen spre seg gjerne får ansatte som i mindre grad tar forholdsregler. Og, rederier som i mindre grad tar forholdsregler har en tendens til å være rammet av flere ulykker.

6. Instruksjoner som oppleves meningsfulle

De ansatte opplever instruksjonene og prosedyrene rundt sikkerhet som meningsfulle. Særlig etter innføringen av ISM-koden i 1993 har mengden av regler og prosedyrer relatert til sikkerhet økt. Mange, blant annet Helle Olterdal i sin doktorgradsavhandling, advarer nå mot at mengden går på bekostning av opplevelsen av mening, noe som i neste omgang gjør at etterlevelsen blir dårligere.  Hun tar derfor til ordet for å redusere antall regler og styre mer gjennom kompetanse og organisasjonsklima.

7. Ingen konflikter mellom jobben og sikkerheten

Arbeidet er utformet på en slik måte at det går an å utføre det på en sikker måte. Vi kan kanskje tenke oss at dette var en problemstilling som har vært gjeldende i BP, der de anklages for å ha mislykkes med å balansere kravene til profitt til de med sikkerhet.

Så årsaken og løsningene til maritime ulykker finnes i stor grad innen HR sine ansvarsområder.